[상식][의학] 건강보험재정 절감요소

건보료 인상 이전에 해야할 일 / 건보료 인상 대안 / 건보료 인상보단 /

건강보험재정 절감요소

행위별 수가제의 문제

• 한국은 진료행위 하나하나마다 진료비를 지급하는 행위별수가제
• 문제는 오랜 시간 환자를 살피기보다는 짧고 빈도가 많은 진료를 유도할 소지가 크다

총액예산제, 이상적인 제도

• 전문가들이 인정하는 가장 이상적인 제도는 총액예산제
• 보험자(한국은 건보공단)와 의사단체가 진료비 총액을 추계하고 협의한 뒤 이 돈을 지급하는 방식 이렇게 받은 돈을 각급 병원에 할당
1. 건보공단이 A단체와 협의 후 연간 보험료 100억을 지급
2. 이 단체는 병원들에 돈을 나눠준다. 
3. 10억원을 받은 B병원은 이 돈 안에서 의사들 월급을 주고 환자를 치료
4. 연말에 남은돈은 병원이 연구비나 인센티브로 활용가능
• 독일 등 유럽 다수 국가들과 대만이 활용

포괄수가제도, 총액예산제의 대안

• 총액예산제의 대안으로 꼽힌다.
• 질병 또는 환자군별로 미리 책정된 진료비를 지급하는 제도
• 질병마다 정해진 금액이 있어 특정 질병에 진료횟수를 늘릴 필요가 없다.
• 미국은 1983년 이 제도를 도입
• 정부는 2012년 대장항문을 포함한 7개 질병에 대해 포괄수가제를 도입
• 의사들의 반대로 질병군을 확대하지 못한 채 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합한 신포괄수가제로 방향을 틀었다. 

건강보험심사평가원(심평원)

• 보험자 단체(건보공단)와 별도로 건강보험심사평가원을 둔 것도 낭비 요소
• 심평원은 병원들로부터 진료기록을 받아 지급보험료를 산정한 뒤 건보공단에 통보
• 2000년 출범한 심평원
• 불필요한 기관이라는 지적이 계속
• 김진현 서울대 간호학과 교수
• 보험자가 깐깐하게 심사 평가해 보험재정 안정성을 확보하는 건 당연하다"며 "대다수 나라가 별도 심사기관을 두지 않는 건 이런 이유 때문
• 기획재정부도 심평원 기능에 의문을 제기
• 기재부는 2016년 심평원의 진료비 청구 접수와 심사를 건보공단에 넘겨주는 게 맞다는 보고서 작성
• 진료비 청구액 중 심평원 심사 후 조정된는 금액 비율이 매년 0.8% 안팎에 그치는 게 근거
• 독일이나 대만의 조정률 3%에 크게 미치지 못하는 수준

References

1. [MT리포트]줄줄새는 건보료, 진료비 지불제도 개혁은 먼 얘기 - 머니투데이 뉴스 , 2018-04-05